MEMBRECIA GREEN CARD

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Datos del solicitante

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Dirección(Obligatorio)

Relacion de Beneficiarios

Forma de Pago(Obligatorio)
Periodo de Pago(Obligatorio)

Cuestionario de Salud

¿Sufre o ha sufrido de dolores articulares?(Obligatorio)
¿Sufre o ha sufrido cáncer?(Obligatorio)
¿Sufre o ha sufrido depresión, crisis de pánico, enfermedad bipolar, esquizofrenia, locura?(Obligatorio)
¿Sufre o ha sufrido diabetes mellitus o azúcar en la sangre?(Obligatorio)
¿Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial o presión arterial alta?(Obligatorio)
¿Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad?(Obligatorio)
¿Usted es fumador habitual? (consumo regular de tabaco o cigarrillo en los últimos 12 meses)(Obligatorio)
¿Consume algún medicamento en forma crónica y/o permanente?(Obligatorio)
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